兒童百日咳防治建議

Recommendations for Treatment and Prevention of Pertussis in Children

台灣兒童感染症醫學會

Pediatric Infectious Diseases Society of Taiwan

    制定：2018 年 11 月 3 日

    第一次修訂: 2024 年 9 月 4 日

註：本建議中所列出之條文，為台灣兒科專家委員會，根據現有的醫學證據所做出的綜合建議。此建議應根據日後更多的醫學研究發現加以修改，且不應引用這些條文作為糾紛審議之依據。

【背景】

百日咳的致病菌為百日咳桿菌（Bordetella pertussis），傳染途徑主要是飛沫傳染，潛伏期7-10（範圍 4-21 天）天。百日咳症狀平均持續 6~8 星期，為第三類法定傳染病，需於一週內通報。臨床上可分為三期，第一期為 1~2 星期的黏膜炎期（catarrhal stage），出現類似一般感冒的症狀；第二期為陣發性咳嗽的陣咳期（paroxysmal stage），持續 1~6 星期，出現典型的百日咳症狀；第三期為數週至數月的恢復期（convalescence stage）。

典型的百日咳症狀會有陣發性的連續咳嗽，其特徵為沒有咳嗽的時候完全正常，一旦發作則發生很強烈的連續咳嗽，常常合併臉部漲紅、嘔吐現象，三個月以下嬰兒可表現為窒息與發紺。其他臨床特徵包括：常有家族聚集史、大多沒有發燒、肺部聽診大多正常、淋巴球增多。成人很少出現併發症，六個月以下幼兒比較容易發生重症，包括肺炎、抽搐、腦病變（encephalopathy）、腦出血、死亡。

百日咳的確定診斷需用百日咳專用鼻咽拭子，採取 2 支檢體送疾病管制署進行百日咳桿菌之培養與聚合酶鏈反應檢驗。

傳染病防治手冊的百日咳病例定義，為符合下列條件之一者：

1. 臨床病例定義：持續 2 週以上咳嗽，並有下列任一症狀者：陣發性咳嗽（paroxysms of coughing）、吸入性哮聲（inspiratory whoop）、咳嗽後嘔吐（posttussive vomiting）
2. 任何天數的咳嗽病史（感染者也可能只有輕微症狀）加上百日咳聚合酶鏈反應陽性或培養出百日咳菌。
3. 與實驗室證實的病例有流行病學上之相關，且有臨床典型症狀者。

     百日咳未經適當抗生素治療者，可傳染期從黏膜早期至陣發性咳嗽症狀出現後 3 週為止。經過適當抗生素治療滿 5 天者，即不具傳染性。

傳統的全細胞性百日咳疫苗（whole-cell pertussis vaccine）是將百日咳桿菌去活化，俗稱為第二代的疫苗是一種非細胞性百日咳疫苗（acellular pertussis vaccine），其製造是純化百日咳桿菌與免疫保護有關的部分抗原。各藥廠所生產非細胞性疫苗的成份各不相同，包括百日咳毒素（pertussis toxin）、絲狀血凝素（filamentous hemagglutinin）、百日咳黏附素（pertactin）、第 2 型與第 3 型纖毛（fimbriae），這些疫苗均能有效預防百日咳感染。滿 7 歲以上接種非細胞性百日咳疫苗，需要降低白喉類毒素與百日咳抗原量以減少不良反應，稱為破傷風-減量白喉-減量非細胞性百日咳疫苗（tetanus toxoid and reduced diphtheria toxoids/acellular pertussis vaccine； Tdap vaccine），台灣仿單規定這種疫苗可接種於 4 歲以上。但是，減量疫苗於 4-7歲接種有免疫效果較低之虞，美國疾病管制署等國際衛生組織建議只用於 ≥ 7 歲。

非細胞性百日咳疫苗的不良反應大幅減少，一般常見的發燒、局部腫痛的發生率都在10~20%以下，而且仍然具有良好的保護效果。

百日咳疫苗的禁忌包括：

1. 先前接種百日咳相關疫苗或對疫苗任何成分曾發生嚴重過敏反應者。
2. 接種含百日咳疫苗後 7 天內曾發生腦病變，且無其他可解釋病因者。

百日咳疫苗的注意事項包括：

1. 患有進行性痙攣症或神經系統疾病者，宜於醫師判斷病情已經穩定後才注射疫苗。
2. 發燒或正患有急性中重度疾病者，宜待病情穩定後再接種。
3. 全細胞性百日咳疫苗不適用於 7 歲以上。

百日咳的自然感染與接種疫苗都無法維持終生保護，疫苗的保護效果大約維持 5-10 年。因此，曾經罹患百日咳者，仍然應該依照建議時程接種疫苗。全面接種百日咳疫苗以後，百日咳的發生率減少，但是近年成人病例則有增加的趨勢，尤以部分歐美國家為然，亞洲國家包括中國、韓國及菲律賓2024年起皆出現明顯疫情，而台灣2024年累積的百日咳確定病例數亦較2019年至 2023年同期的數目為高；此外，百日咳菌對巨環類抗生素(macrolides)的抗藥性問題亦值得關注，以中國為例，其對巨環類抗生素的抗藥性比率從2016年的36.4%上升至2022年的97.2%，台灣疾病管制署的資料也顯示，巨環類抗生素的抗藥性比率自2020年起迅速上升，從2010-2019年的4.9%上升至2020-2024年的54.5%，檢測出的抗藥性菌株數雖不多但需持續追蹤。2005年美國預防接種諮詢委員會建議  19~64  歲成人每十年接種的破傷風類毒素- 減量白喉類毒素疫苗（tetanus toxoid and reduced diphtheria toxoid vaccine；Td vaccine），其中一劑改成 Tdap。年齡 ≤ 65歲的一歲以下嬰兒照顧者、健康照護者、醫療工作者準備懷孕者與產後的母親都建議接種一劑 Tdap； 2010 年美國擴大建議接種對象，11~64 歲均建議追加接種一劑 Tdap；2012年起美國更增加接種對象，不論是否超過65歲，只要年齡≥11歲均建議追加一劑 Tdap，其中若為≥19歲成人則建議每十年接種一劑Td vaccine，其中一劑以Tdap取代Td。

【治療】

Azithromycin 治療 5 天為首選藥物，其他巨環類抗生素（macrolide antibiotics）使用分別為 Erythromycin 14 天及Clarithromycin 7天。對於巨環類抗生素無法耐受者，可使用 trimethoprim- sulfamethoxazole（表一）。

表一、百日咳的抗生素劑量建議

【一般預防】

1. 保持良好衛生習慣，包括洗手、避免觸摸眼鼻口、注意呼吸道衛生及咳嗽禮節。
2. 百日咳病患建議自我隔離，避免與兒童或嬰兒（特別是未完成百日咳相關疫苗接種者）接觸，直到完成至少 5 天適當的抗生素治療為止。
3. 小於7 歲且未完整接種4劑百日咳相關疫苗之密切接觸者，暴露後在14 天內應避免上學或至教托育機構。如採取預防性投藥，則投藥開始後至少48小時內，避免上學或至教托育機構。
4. 住院時盡量入住單人病房或集中照護（cohorting），並注意標準與飛沫感染預防措施。
5. 病例之密切接觸者：
   1. 密切接觸者的定義：
      1. 與有症狀（在黏膜期或陣發期）病例曾經在 1 公尺距離內且有1小時以上的近距離接觸史。
      2. 與有症狀病例曾經在未受保護的情況下直接面對面接觸，或有鼻咽分泌物接觸史(如咳嗽、打噴嚏、共用食器、接吻、口對口人工呼吸、鼻咽喉部位之相關照護診療等)。
      3. 可視上述接觸者對百日咳之免疫力，斟酌調整密切接觸者匡列等相關防治作為強度。

2. 高危險族群：
   1. 易感族群或易產生嚴重併發症者：小於 1 歲以下嬰兒、未具免疫力者、無行為能力或自主健康管理能力之嬰幼兒等。
   2. 感染後易發生重症者：免疫功能低下者、嚴重潛在疾病患者、慢性病人等。
3. 高傳播風險族群：
   1. 因工作性質或生活型態容易暴露並傳播百日咳菌予高危險族群者、直接接觸與照顧病人者：照顧新生兒或嬰兒之醫護人員、剛分娩後之母親、兒科醫師、婦產科醫師等。
   2. 醫院內可能暴露之相關人員：實習生、急診室人員、實驗室技術人員、院內病人、營養師、警衛、助產士（接生者）等。
   3. 教托育人員、孕婦、可能接觸確診嬰幼兒之家庭成員與其他接觸者等。
4. 下列密切接觸者考慮與通報病例同時接受百日咳檢驗：
   1. 個案為無行為能力或自主健康管理能力（如嬰幼兒）之照顧者。
   2. 有症狀之密切接觸者。
   3. 屬「高危險族群」或「高傳播風險族群」之密切接觸者。
5. 下列情形考慮預防性投藥，藥物選擇與治療時間與病患治療之建議相同。
   1. 確診個案之家中其他成員無論是否曾接種百日咳相關疫苗。
   2. 未確診個案之密切接觸者出現咳嗽症狀者或為高危險族群者。
   3. 未確診個案為無行為能力或自主健康管理能力個案之照顧者。
   4. 未確診個案或其密切接觸者為高傳播風險族群。

【疫苗預防】

1. 疫苗接種對象：
   1. 學齡前兒童：2 個月到入小學前，應該接種 5 劑含有兒童劑量非細胞百日咳成分的疫苗，建議接種年齡為 2 個月、4 個月、6 個月、18 個月、5 歲至入小學前。
      1. 第一劑疫苗最早可於出生後 6 週施打。
      2. 第 4 劑疫苗與第 3 劑疫苗至少間隔 6 個月。
      3. 如果第 4 劑疫苗於 ≥ 4 歲後接種，不必再接種第 5 劑疫苗。
   2. 11-18 歲兒童：建議追加一劑 Tdap 疫苗，最佳年齡為 11-12 歲。
   3. 孕婦：所有孕婦於每次懷孕都建議追加一劑 Tdap 疫苗，
      1. Tdap 疫苗可以在懷孕任何時期接種，但最佳時機為懷孕 27-36 週。
      2. Tdap 疫苗可以與流感疫苗同時接種在不同部位。
      3. 孕婦如果於 11 歲以後未曾追加注射 Tdap 疫苗，建議於產後立即接種 Tdap 疫苗。
   4. 嬰兒照顧者：所有親密接觸的11 歲以上青少年與成人，如果未曾追加過Tdap 疫苗，應該追加接種一劑 Tdap 疫苗。
   5. 健康照護者：如果於 11 歲以後沒有追加接種過 Tdap 疫苗，所有 ≥ 11 歲的健康照護者都應該接種一劑 Tdap 疫苗。

2. 得到百日咳感染者，仍應依照接種時程接種百日咳疫苗。
3. 不建議混合接種不同廠牌百日咳疫苗，但如果有供應問題或先前接種疫苗廠牌未知等情事，可使用任何廠牌疫苗完成建議的接種時程。
4. 兒童型白喉類毒素- 破傷風類毒素- 非細胞性百日咳（ diphtheria                                                                                            toxoid-tetanus toxoid-acellular pertussis；DTaP）疫苗只建議使用於 ≤ 6 歲兒童，接種錯誤的處理：
   1. 7-10 歲兒童誤打成 DTaP 疫苗，此次接種應視為學齡前最後追加的 Tdap 疫苗，11歲以後仍然需要追加接種一劑 Tdap 疫苗。
   2. ≥ 11 歲誤打成 DTaP 疫苗，即無需再接種 11 歲以後需要接種的 Tdap 疫苗。
5. 成人型白喉類毒素-破傷風類毒素-非細胞性百日咳（Tdap）疫苗只建議使用於 ≥ 7 歲者，接種錯誤的處理：
   1. 一歲以下的三劑 DTaP 疫苗基礎劑之一不小心使用了 Tdap 疫苗，此劑疫苗視為無效，可以盡快補充接種一劑 DTaP 疫苗，不需要特別時間間隔。下一劑 DTaP 疫苗與這次補充追加疫苗之間，至少間隔 4 週。
   2. 第 4 劑或第 5 劑 DTaP 疫苗不小心使用了 Tdap 疫苗，此次疫苗視為有效，繼續依照時程打完其他劑次疫苗。
   3. 7-10 歲兒童已經完成白喉、破傷風、百日咳疫苗的接種時程，不小心接種一劑Tdap疫苗，此次疫苗視為無效，11 歲以後需要再接種一劑 Tdap 疫苗。

【參考文獻】

1. Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018; 67:1-44.
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